Лечение первичной меланомы кожи

Что должен знать пациент о меланоме:

Мнение людей о меланомe как растении, которое можно удалить с корнями, - это миф. У меланомы нет корней, зато есть стволовые циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК), которые появляются в крови после того как опухоль прорастает из эпидермиса в собственно кожу. Именно эти клетки образуют метастазы, то есть новые очаги опухоли в других местах.

Хирургическое лечение может быть радикальным ТОЛЬКО ДО ТОГО МОМЕНТА, как меланома пустит в кровь ЦОК. Но на такой ранней стадии меланомы за медицинской помощью обращаются крайне редко, так как она выглядит как безобидная абсолютно плоская черная или коричневая родинка диаметром 5-6 мм. Она не болит и не чешется, и никак еще не беспокоит больного. Да и больным человек себя вовсе не считает, а меланому ласково называет «родинка» или «родимое пятно». А вот меланома уже делает свое черное дело. Например, меланома толщиной всего 1 мм уже способна выделять ЦОК в 5% случаев, а при толщине более 4 мм ЦОК в крови больных присутствуют всегда.

Пациенты обращаются за медицинской помощью если "родинка" стала кровить и изъязвляться или на фоне плоского пятна стал расти узел, резко изменился внешний вид, размеры и цвет "родинки". Это признаки далеко зашедшего онкологического процесса, и в крови таких пациентов уже присутствуют ЦОК. Если опухоль уже пустила в кровь ЦОК, хирургическое удаление опухоли приводит к тому, что ЦОК активируются и выходят из кровеносного русла в ткани, где образуют метастазы. Происходит это потому, что исчезает ингибирующее влияние первичной опухоли на ЦОК.

Вот почему после хирургического иссечения меланомы более половины прооперированных больных погибают от метастазов!
И сколько бы хирург не иссек кожи вокруг меланомы, это не поможет предотвратить рост метастазов. Важно понимать, что агрессивность хирургического лечения не улучшает прогноз, который зависит только от состояния меланомы! Метастазы меланомы возникают не потому, что хирург мало вырезал кожи и оставил "корни", а потому, что меланома уже диссеминировала, то есть распространилась по всему организму.

Фотодинамическая терапия способна убивать не только меланому на коже, но и ЦОК в крови, поэтому ФДТ по методу Попова это первый и пока единственный способ, который реально излечивает меланому кожи и слизистых оболочек.

Но есть несколько обязательных условий для полного излечения методом ФДТ:

• Первичная меланома не должна еще подвергаться никакому другому лечению. Если меланома иссекалась хирургически или облучалась радиацией, ЦОК уже активировались и метастазы пошли в рост.
• Меланома не должна подвергаться механической травме или химическому раздражению.
• Не должно быть выявленных метастазов меланомы в лимфоузлах и внутренних органах.

Если эти условия соблюдены, ФДТ по методу Попова приводит к полному излечению меланомы.

Первично беспигментная меланома кожи - это меланома, генетически не способная к синтезу меланина. Это папула или пятно розового или красного цвета, не изменяющее окраску при диаскопии. Диагностируется, как правило, слишком поздно, так как ее принимают за доброкачественное новообразование.

Прогноз заболевания зависит от толщины первичной опухоли и наличия метастазов. (см.таблицу)

Традиционно применяемое для удаления меланомы I и II стадии хирургическое иссечение имеет ряд серьезных недостатков. После удаления кожно-фасциального лоскута образуется огромный дефект, закрытие которого местными тканями проблематично, а часто и невозможно. Заживление происходит с образованием грубых рубцов. И несмотря на широкое иссечение, отмечается высокий процент рецидивов в области послеоперационного рубца. Но самое важное, хирургическое вмешательство способствует  росту микрометастазов опухоли, так как устраняет обратную отрицательную связь между первичной опухолью и метастазами! С позиции современных знаний о меланоме - иссечение кожного лоскута с опухолью - это анахронизм, существующий только благодаря костности и консерватизму корифеев медицины, упорно не желающих признать очевидный факт, что отдаленные результаты лечения меланомы зависят не от агрессивности хирургической тактики, а от клинико-морфологических характеристик опухоли.

Альтернативой операции является фотодинамическая терапия. В отличие от хирургического иссечения, при фотодинамической терапии происходит избирательное поражение опухолевых клеток с формированием на месте опухоли участка фотонекроза. Фотонекроз рассасывается под действием макрофагов, которые презентуют антигены меланомы лимфоцитам, с последующим иммунным ответом на меланому. Таким образом, не только исчезает первичная опухоль, но и возникает имунная реакция против ее метастазов. Поэтому после ФДТ в отличии от хирургического иссечения не возникает местных рецидивов даже у пациентов с запущенными меланомами! Анализ отдаленных результатов показал, что шансов пережить пятилетний рубеж у пациентов с меланомой кожи после ФДТ в 3 раза больше, чем после хирургического вмешательства.

Профилактика меланомы заключается в своевременном удалении крупных родинок  и других атипичных пигментных новообразований, особенно врожденных. Это несоизмеримо проще, чем лечить меланому.

Меланома. Вопрос-ответ

• Что такое меланома?

Меланома – злокачественная опухоль кожи или слизистых оболочек, возникающая из атипичных меланоцитов (аномальных пигментных клеток).

• Чем опасна меланома?

Меланома - это одна из самых опасных злокачественных опухолей, так как она очень рано образует метастазы во внутренних органах. При наличии метастазов во внутренних органах больные, как правило, погибают в течение года. • От чего погибают пациенты, страдающие меланомой? Причиной смерти всех больных умерших от меланомы является рост метастазов в головном мозге. Что такое метастаз меланомы? Это вторичная опухоль, возникающая из циркулирующих в крови стволовых клеток меланомы. Метастазы могут возникать в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, легких, печени, костях, головном мозге. Метастазы, возникающие в области послеоперационного рубца на месте первичной опухоли хирурги называют местным рецидивом, хотя гистогенетически это именно метастатические очаги.

• Можно ли излечить пациента от меланомы хирургическим путем?

Можно, в самом начале заболевания, до того момента, когда в кровь начнут проникать стволовые клетки опухоли, которые образуют метастазы. Проблема в том, что 5-8% меланом выделяют в кровь стволовые клетки уже тогда, когда толщина опухоли всего 1 мм! Но с такой меланомой пациенты самостоятельно не обращаются. Даже большинство дерматологов и онкологов, осмотрев пациента с меланомой, имеющей толщину 1 мм или менее, в половине случаев принимают ее за пигментный невус и говорят: «Это родинка! Если она Вас не беспокоит, ничего делать не надо, наблюдайтесь». А с каждым миллиметром толщины способность меланомы метастазировать увеличивается вдвое. Так, если от меланомы толщиной 1-2 мм погибают до 20% прооперированных пациентов, то при толщине 2–4 мм погибают до 40% заболевших, при толщине более 4 мм погибает 75% больных. К сожалению половина всех пациентов с меланомой обращается именно тогда, когда опухоль имеет толщину 4 мм и более. Хирургическая операция у этой категории пациентов приводит к катастрофическим результатам.

• Какие ранние признаки позволяют определить, что родинка становится меланомой?

В СМИ и литературе можно встретить рекомендацию, что на перерождение родинки указывает резкое изменение окраски, появление боли и зуда, изъязвления и кровоточивость. Но это НЕ РАННИЕ признаки перерождения родинки, такие изменения происходят с меланомой НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ, когда она способна метастазировать. Изменение окраски происходит из-за биохимических сдвигов в быстро растущей меланоме, боль и зуд свидетельствуют о прорастании опухоли в слой кожи богатый болевыми рецепторами, изъязвление и кровоточивость – результат спонтанных некрозов в опухоли, которые сопровождаются выходом в кровь стволовых клеток меланомы. Это не симптомы ранней диагностики, а факторы неблагоприятного прогноза заболевания. Никаких ранних признаков злокачественного перерождения родинки не существует. Если пигментный невус еще не превратился в меланому, он никак не беспокоит. Степень атипии в невусе нарастает незаметно и становится очевидной для неспециалиста слишком поздно. Есть только одно правило, которое может уберечь от меланомы – удалять лазером все пигментные невусы размером более 4-х мм. Особенно это касается врожденных пигментных образований больших размеров, которые необходимо уничтожать еще в раннем детском возрасте.

• Правда, что если на родинке растут волосы, то она доброкачественная?

Даже если невус переродился в меланому, волосы выпадают из него не сразу, а только после того как опухоль прорастет в глубокие слои кожи. Поэтому рост волос из невуса - еще не гарантия его доброкачественности, а вот выпадение волос из родимого пятна — это симптом запущенной меланомы.

• Почему очень часто больные меланомой, у которых до хирургической операции не было выявлено метастазов во внутренних органах, после иссечения меланомы скальпелем быстро (в течении нескольких месяцев) погибают?

Почти у половины больных меланомой на момент их обращения за медицинской помощью имеются метастазы, но они могут быть еще слишком малы для их обнаружения УЗИ, компьютерной томографией и даже ПЭТ. Долгое время растущая на коже меланома тормозит рост этих микрометастазов по механизму обратной отрицательной связи, выделяя гуморальные факторы. Хирургическое иссечение первичной опухоли приводит к тому, что лишенные тормозных факторов микрометастазы пускаются в активный рост. Кроме того, циркулирующие опухолевые клетки ЦОК (стволовые клетки меланомы в общем кровотоке) также активируются и формируют метастазы (взрывное метастазирование).

• Существует ли альтернатива хирургической операции при меланоме?

Да, существует. Это фотодинамическая терапия (ФДТ) по методике Павла Борисовича Попова. Применение данной методики позволяет уничтожать клетки меланомы непосредственно в коже за счет прямого фотодинамического эффекта, а за счет непрямого фотодинамического лизиса - уничтожать в крови циркулирующие опухолевые клетки ЦОК и тканевые метастазы. В отличие от хирургического иссечения меланомы, после ФДТ не возникает местных рецидивов меланомы, 5-ти и 10-тилетняя выживаемость в 2-3 раза выше, чем после широкого иссечения с пластикой. После ФДТ пластика не нужна, некроз возникающий на месте опухоли замещается в течение 3-х месяцев здоровыми тканями.

Рекомендуем ознакомиться со всей фотогалерей клинических примеров.